终章：扑朔迷离的大福建“药价”核算之谜

   福建药招上演危机终章！在先哄猪入圈再快刀杀猪的节奏下，快刀斩了乱麻！历史耗时最短的福建以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购工作，在3月7日正式发布了《药品联合限价阳光采购目录（第一批）及医保最高销售限价和医保支付结算价的通知》，通知指出经对公布挂网后收到的申投诉件和企业提交的资质材料进一步审核，调整了部分挂网药品，修正了部分医保最高销售限价，同时核定全省医保支付结算价。

　　通读完该通知后，药招圈内人士又开始疑虑顿生、懵圈质疑、百思不得其解，掩耳不得盗铃......，有药招人士称：我在上次公布的目录里，怎么这次没有？我的医保支付销售价格被调高了或调低了，医保支付结算价格怎么核算出来的？.....其实，笔者写到这里也是一头雾水，总之大福建的本轮阳光采购其方案与规则非常人思维能理解，理应属于金庸小说《神雕侠侣》中的“重剑无锋、大巧不工”，已经达到了药品集中采购中的最高境界：“方案无规则，心中有规则，边招边调整，边招边修正。不招实似招，招而为不招！”

　　但是，透过其通稿的关于涉及药品“价格”的词或核算体系设计进行了深入的剖析！笔者简约统计了一下，其原通知中共涉及了6个药品“价格”的名词——“1、医保最高销售限价；2、药品医保支付结算价；3、平台上挂网药品的挂网价格；4、医疗机构最高采购限价；5、药品实际采购价；6药品销售价。

　　笔者结合通知与理解进行了简单的解释：

　　A--药品医保最高销售限价：按照药品“四通用”原则，根据挂网企业最终报价，综合考虑相关价格信息（如最低采购价、口岸价、出厂协议价等）确定的医保定点医疗机构最高销售限价。最高销售限价不指向任何具体企业、具体产品。

　　B---药品医保支付结算价：综合药品属性（治疗、辅助、营养）、药品价格、基金承受能力等因素核定的纳入医保支付范围的药品费用结算标准。

　　C----平台上挂网药品的挂网价格：应理解为生产企业最后入围状态下平台显示的最终挂网报价；

　　D----医疗机构最高采购限价：药品在省级平台上采购行为发生时最高不能超过的采购限价值；

　　E----药品采购价：应理解为药品在省级平台采购行为中实际交易产生的动态、具体、真实、结算药品货款的市场交易价格。

　　F----销售价：应理解为医疗机构销售给疾病患者的价格（患者理论上应支付的价格，按医保报销比例分担的本文不做区分）

　　看到这，读者晕了没？反正笔者也差不多快晕了！其实，在最理想情况下，A可以等于B，C可以等于D，E可以等于C与D，F可以等于B。此情此景，笔者想吟诗一首：这正是ABCDEFG，这次药招不咋的。烧脑烧心把泪流，采购价格哪找去……要想解毒此翻价格之间的扑朔迷离的关系，得是数学精算大神才行！其实上述价格中并没有那么复杂，只需把握三个价格核心........

　　举个栗子

　　比如某生产企业在福建挂网的某医保报销的药品，系统中入围状态下实际挂网报价20元，医保最高销售限价22元，医保支付结算价为15.4元。如果各区、地级市谈判价议价至16元的话，在上述交易过程中；生产企业、患者、医疗机构、医保支付方各支付了或获利了多少？

　　生产企业：

　　这个是显而易见的：按照实际谈判的交易价格16元结算药品货款！

　　患者：

　　在目前结余归医疗机构的基本原则下，笔者分析较大的可能性是医疗机构最终以医保最高销售价格22元销售给患者，这种情况下，患者只需要付出6.6元即可。

　　医疗机构：

　　首先，如果医疗机构仍然以22元对外销售的话，那么医院的获利将是6元。当然，如果医疗机构以20元对外销售的话，那么医院的获利将是5.4元。也就是说，在这种情况下，单纯的降低对外销售价格、议价价格相对较高对医疗机构并不划算。因此，最大的可能是：地市级谈判进一步降低而保持相对较高的销售限价。如果是这样的话，还是上述品规，实际挂网价格与医保支付结算价不变，将地级市谈判价格进一步拉低，打个比方：若将地级市谈判价格拉低至10元，对外销售仍然是20元的话，那么，在象征性降低对外销售价格的基础上并进行了实质性的片区议价后，医疗机构将获得11.4元的丰厚利润。

　　因此，福建下一步的片区议价，笔者揣测，将较为残酷。九标的片区议价是从福州（省属）开始，这次片区议价从哪开始呢？无独有偶，笔者今天得到了这样一条消息：厦门市药品集中采购领导小组今天发布通知，该市将根据《福建省实施医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购规则》及《联合限价阳光采购目录》组织医疗机构制定带量议价方案，请各医疗机构结合实际情况，提出合理建议，并于2017年3月9日下班前提交。纸质版加盖单位公章寄厦门市卫生计生委厦门市药品集中采购领导小组办公室。

　　省级层面（挂网、医保支付）快要结束的同时，各片区还会远吗？！